Was leistet die gesetzliche Krankenversicherung?

Überblick über die Leistungen und Fälle von Selbstbeteiligung

In der gesetzlichen Krankenversicherung sind Lohn- und Gehaltsempfänger bis zur Jahresentgeltgrenze pflichtversichert, Selbstständige können sich freiwillig versichern. Die Leistungen der GKV orientieren sich nach dem medizinisch Notwendigen, für einige Leistungen sind Zuzahlungen durch die Versicherten erforderlich. Die Kassen können zur Sicherung ihres Finanzierungsbedarfs Zusatzbeiträge erheben.

Leistungen der GKV

Die Leistungen sind im SGB V festgeschrieben. Sie sollen

• Krankheiten verhüten,
• Prävention und Selbsthilfe unterstützen und
• die Heilung durch notwendige medizinische Behandlungen finanzieren.

Sie umfassen prophylaktische und Vorsorgeleistungen, Empfängnisverhütung und Schwangerschaftsabbruch, Gesundheitsuntersuchungen, die Versorgung mit Arznei- und Hilfsmitteln, Rehabilitationsleistungen, Hospiz und Krankengeld. Des Weiteren sind alle Leistungen zur Pflege eingeschlossen.

Die Leistungsprinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung werden neben den Festlegungen des Fünften Sozialgesetzbuches auch durch den Gemeinsamen Bundesausschuss definiert und angepasst. Im Einzelfall liegen sie oft unter dem medizinisch Möglichen, weshalb Versicherte über Zusatzversicherungen erhöhte Leistungen finanzieren können, was jeder gemäß seinem Gesundheitszustand entscheidet.

Die gesetzlichen Krankenkassen bieten ihren Versicherten einige Zusatzleistungen besonders im Bereich der Prävention kostenlos an, daneben gibt es Wahltarife, die dem Versicherten ein breiteres und differenzierteres Leistungsspektrum ermöglichen.

Selbstbeteiligungen und Zuzahlungen

Bei Arznei-, Heil- und Verbandmitteln zahlen die Versicherten grundsätzlich 10 Prozent, mindestens 5,- Euro und höchstens 10,- Euro zu, in keinem Fall mehr als das Mittel kostet. Daneben ist eine Praxisgebühr von 10,- Euro pro Quartal zu entrichten, während die Behandlungen gemäß dem Leistungskatalog der gesetzlichen Kassen kostenfrei sind.

Bei stationären Maßnahmen, also Krankenhausaufenthalten und Rehabilitationsmaßnahmen zahlt jeder Versicherte pro Kalendertag 10,- Euro, aber nur für insgesamt 28 Kalendertage jährlich. Wenn Rehabilitationsmaßnahmen im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung erfolgen, werden die vorangegangenen Zuzahlungen im Krankenhaus angerechnet. Für die häusliche Krankenpflege zahlen die Versicherten 10 Prozent plus einer Gebühr von 10,- Euro pro Verordnung zu.

In Härtefällen werden die Versicherten von den Zuzahlungen entlastet. Die Krankenkasse übernimmt in solchen Fällen die Eigenanteile und Zuzahlungen gemäß § 62 des SGB V, wenn die individuelle Belastungsgrenze des Versicherten überschritten wird. Hierbei wird seine Situation und die seiner mitversicherten Angehörigen ermittelt. Die Entlastung beträgt 2 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen des Versicherten und dient dem Lebensunterhalt. Chronisch Kranke, die wegen einer bestimmten Krankheit in Dauerbehandlung sind, erhalten unabhängig von ihrem Einkommen 1 Prozent Zuzahlung.